シックハウス・室内空気質測定の相談申し込み

住環境由来の健康問題の一つであるシックハウス症候群や化学物質過敏症、または住まいや日常生活の生活改善についてのご相談、住まいの空気質に関するご相談をご希望の方のためのお問合わせ窓口です。

氏名 (必須)

フリガナ (必須)

郵便番号
-

住所 (必須)

アパートマンション名


※住所間違いなどで、資料がお届けできないケースがございます。
アパート・マンション名は正確にご記入願います。

電話番号 (必須)
- -

FAX番号
- -

メールアドレス (必須)

確認用メールアドレス (必須)

性別 (必須)

現在どのようなことでお悩みですか (必須) (下の備考欄に詳しい内容をご記入ください)

備考(上で選択した点について詳しくご記入ください)